今年的政府工作报告中，一句“加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求”的表述，在业内人士看来，是创新药支付体系改革的又一记强音。

继2024年政府工作报告首次将“创新药”列为新兴产业，2025年首提“制定创新药目录”之后，2026年的政府工作报告正式将商业健康保险推至台前，这标志着政策对创新药的支持从宏观定位，逐步下沉至支付体系的落地，并有望在实践层面迈向多元支付的大时代。

与此同时，今年的政府工作报告还重点提及了优化医药集中采购和价格治理、促进分级诊疗以及持续打击欺诈骗保等多项工作，显示出医改纵深推进的系统性布局。

三年三提创新药

回顾政府工作报告，可以清晰地观察到国家对医疗卫生领域的政策取向从“保基本、强基础”向“高质量、促创新”的深刻转变。尤其是近三年对创新药的强调，成为最具标志性的信号。

2021至2023年，政府工作报告更多聚焦于夯实医疗体系的根基。医保提标、集采降费、公立医院改革、优质医疗资源下沉、完善分级诊疗体系、中医药传承创新等内容被反复提及。其中，对集采的强调尤为突出。

2021年强调“把更多慢性病、常见病药品和高值医用耗材纳入集中带量采购”；

2022年进一步强调“推进药品和高值医用耗材集中带量采购，确保生产供应”；

2023年是“集采”推行的第五年，国家医保局已累计开展九批国家组织药品集采，涉及374种药品。当年的报告中提及，集采累计降低费用负担超过4000亿元。

2024年是一个关键的分水岭，“创新药”首次亮相。

那一年，政府工作报告在部署“积极培育新兴产业和未来产业”时，首次将“创新药”单独列出，与新兴氢能、新材料并列。这意味着，创新药的发展上升到了国家战略性新兴产业的高度，产业地位得到了前所未有的凸显。

当年，全链条支持创新药的政策暖风频吹。国家医保局数据显示，2024年医保目录调整中，新增91种药品，其中38种是“全球新”的创新药，创新药谈判成功率突破90% 。资本市场层面，2024年中国药企完成海外授权交易超90笔，总金额超500亿美元，创新药出海迎来“量价齐升”。

然而，繁荣的表象下，一些挑战也逐渐浮出水面。2024年，A股452家医药生物板块上市公司营收同比下降1.9%，净利润同比下降4.8%。创新药板块虽营收增长23.34%，归母净利润合计却为-40.89亿元。

业内人士普遍认为，“创新药商业化的最后一公里，卡在支付上。”

事实上，探索创新药的支付模式，已经走过近十年的历程。

自国家医保局成立，已经连续8年进行医保药品目录调整，累计节约医保基金超4400亿元，其中超过3600亿元被用于支持国家医保谈判的创新药支付，推动医药市场腾笼换鸟、更新迭代。

然而，在基本医保保基本的原则下，创新药企对创新药的价格期待与医保支付能力之间仍有落差——不进医保患者用不起，市场规模无法扩大；进了医保，又可能因为大幅降价影响研发回报。构建多元支付体系，是产业疾呼，也是破局的关键。

2025年，政策端开始明确回应这个痛点。这一年，政府工作报告中首次提出“健全药品价格形成机制，制定创新药目录，支持创新药和医疗器械发展”，也成为政府工作报告对创新药的支持从宏观定位转向具体落地措施的标志。

回看2025年，商保创新药目录的推进脉络清晰可见。

2025年1月，国家医保局在新闻发布会上明确，2025年将发布第一版丙类药品目录，这一表述点燃了产业界的期待。但在随后的几个月里，关于目录的讨论更多停留在坊间传言中，原定4月启动的医保目录申报也因多重因素推迟。

7月，国家医保局会同国家卫健委印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，第七条明确“增设商业健康保险创新药品目录”，“商保创新药目录”也正式替代“丙类目录”，成为官方统一表述。同月， 医保局还正式发布调整工作方案，明确申报条件。

12月7日，在广州召开的2025创新药高质量发展大会上，商保创新药目录正式发布。121个新药同步申请了基本医保与商保目录，最终19款新药成功入选，包括具有标志性意义的5款CAR-T疗法。

商保创新药目录发布后，这一话题几乎成为所有行业公开论坛、行业媒体和产业交流的核心之一。业内人士纷纷表示，2025年冬注定是中国医药史上一个不平凡的冬天。

进入2026年，首版商保创新药目录于1月1日在全国正式落地，19种创新药将为商保公司产品设计提供参考，进一步丰富保障层次。

解决落地难题

商保创新药目录的出台，无疑是一次制度性突破，它在基本医保“保基本”的定位下，回应了构建多元支付体系的迫切需求。

不过，当19款药品的名单公布后，业界最关心的问题转向了执行层面：商保创新药目录内的药品能顺利进院吗？能进入多少省市的医院？医生能开出多少张处方？药企给出的折扣如何真正兑现？

“加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求”。政府工作报告释放出的信号很明确：今年的重点，是打通商业健康险支持创新药械发展的机制性问题。

商保创新药目录的核心矛盾在于，目录由医保部门牵头制定，而真金白银的赔付责任在商业保险公司身上，二者的立场并不完全一致。医保追求的是临床价值和社会公平，商保必须精算风险、守住偿付能力红线。

首版目录的19种药品价格昂贵、风险特征复杂，对保险公司的风控体系提出了多维挑战。商业保险公司是否愿意为此“买单”，又是否有能力“买单”，成为悬而未决之问。

今年1月22日，中国保险行业协会在京召开健康保险高质量发展工作座谈会，同日，精算师协会组织行业力量开展商业医疗保险净成本表编制工作，提出稳妥推进惠民保净成本表编制工作。可见，商保行业正在“算细账”，为商保创新药支付的风险把控铺路。

与此同时，数据共享也尤为关键。据统计，2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为147亿元，连续四年高速增长，年复合增长率达70%。但即便如此，商业健康险对创新药的支付占比目前仅7%左右，要提升到理想状态的40%，首要前提是能够精准定价。

然而，大多数创新药上市时间短，真实世界数据积累有限，保险公司很难对长期使用人群规模、赔付频率、费用曲线作出稳定测算。目前，北京等地已开始探索在确保数据安全前提下，向商保公司共享医保医疗数据，以解决精算“盲飞”的痛点。

即便险企愿意赔付，还有另一个难题横亘在前：药企给出的巨额折扣，保司拿不到，患者用不了。

按照现行规则，药企必须维持全国统一的药品公开价，折扣只能在封闭体系里走，不能写进发票；保险公司只能按照医疗机构开具的发票金额理赔，既不能提前付款，也不能直接收取药企的折扣返还。结算路径若不通，谈判得来的折扣价就成了看得见摸不着的“纸面福利”。据行业媒体报道，目前业内探索的TPA（第三方管理机构）垫付模式或“双平台一通道”直赔模式，都在试图破解这个僵局。前者由TPA先行垫付全价药费，再通过服务费形式处理折扣，但面临监管口径不明的风险；后者则卡在高值药品提前支付带来的坏账风险上：创新药价格动辄百万元，一旦治疗中途终止，风险谁来承担？在医院端，核心在于医生能不能、愿不愿意开出这张处方。国家医保局提出的“三除外”政策为商保创新药留出了空间，即目录内药品不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采替代品种监测范围、符合条件的病例不纳入DRG范围。但在实际操作中，医院的内部绩效考核、药事管理委员会的进药流程、药房的库存管理等，仍在与新政策缓慢磨合。

总而言之，商保创新药目录的落地是一项系统性工程，而借助市场化运转的商业健康险支撑创新药械发展，更是一个机制性问题，需要医保、金融监管、卫健等部门协同发力，明确精算约束与制度设计，在实践中摸索出可持续的模式。

2026年，将是关键的路径明确之年。

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